Peserta Jaminan Kesehatan adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran, meliputi :

  • 1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI) : fakir miskin dan orang tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
  • 2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI), terdiri dari :
    • a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya yaitu PNS, TNI, POLRI, Pejabat Negara, Pimpinan dan anggota DPRD, Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri, Pegawai Swasta, dan pekerja lain yang menerima upah, termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
    • b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya yaitu pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri, dan pekerja lain yang bukan penerima upah, termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
    • c. Bukan pekerja dan anggota keluarganya yaitu investor, pemberi kerja, penerima pensiunan, veteran, perintis kemerdekaan, janda, duda, atau anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan, serta bukan pekerja lain yang mampu membayar iuran.

HAK PESERTA

  • 1. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
  • 2. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dankewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
  • 3. Mendapatkan pelayanan kesehatandi fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan; dan
  • 4. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis melalui petugas di Unit Penanganan Pengaduan Peserta di Kantor BPJS Kesehatan atau BPJS Center di Rumah Sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, website BPJS Kesehatan, Email, Hotline Service dan Pusat Layanan Informasi BPJS Kesehatan 1500400.

KEWAJIBAN PESERTA

  • 1. Mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya, sebagai peserta serta membayar iuran yang besarnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
  • 2. Memberikan data dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
  • 3. Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, perubahan jenis kepesertaan, pindah alamat, pindah fasilitas kesehatan tingkat I, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak terjadinya perubahan data;
  • 4. Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang, atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak;
  • 5. Mentaati tata cara dan prosedur pelayanan kesehatan serta semua ketentuan yang berlaku.

KEPESERTAAN YANG DIJAMIN

  • 1. Pekerja Penerima Upah
    • a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya meliputi Pekerja Penerima Upah, istri/suami dan anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah dan anak angkat yang sah, sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.
    • b. Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah, dengan kriteria :
      • 1) Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri;
      • 2) Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
  • 2. Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI) dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain, meliputi anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua.

FASILITAS KESEHATAN
Fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan terdiri dari :

  • 1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, yaitu Puskesmas atau yang setara, Dokter Praktik Perorangan, Praktik Dokter Gigi, Klinik Pratama atau yang setara, Fasilitas Kesehatan milik TNI/POLRI dan Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara.
  • 2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, meliputi : Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Pemerintah, Rumah Sakit Swasta, Rumah Sakit Khusus, dan Klinik Utama.

PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN

  • 1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup :
    • a. Administrasi Pelayanan;
    • b. Pelayanan promotif dan preventif;
    • c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
    • d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
    • e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
    • f. Pemeriksaan penunjang diagnostic laboratorium tingkat pratama; dan
    • g. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
  • 2. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, yang mencakup :
    • a. Administrasi Pelayanan;
    • b. Pemeriksaan, Pengobatan, dan konsultasi medis dasar (untuk pelayanan Unit Gawat Darurat);
    • c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik;
    • d. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;
    • e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
    • f. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
    • g. Rehabillitasi medis;
    • h. Pelayanan darah;
    • i. Pelayanan kedokteran forensic klinik;
    • j. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan, berupa pemulasaraan jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah;
    • k. Perawatan inap non intensif; dan
    • l. Perawatan inap di ruang intensif.
  • 3. Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan satu ke fasilitas kesehatan lainnya.

PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN

  • 1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
  • 2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
  • 3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
  • 4. Pelayanan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
  • 5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
  • 6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
  • 7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
  • 8. Pelayanan untuk meratakan gigi (ortodonsi);
  • 9. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alcohol;
  • 10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
  • 11. Pengobatan komplementer, alternative dan tradisional; termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
  • 12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
  • 13. Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
  • 14. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
  • 15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
  • 16. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable advers events); dan
  • 17. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.

JL. Moch Toha No. 77 Bandung 40253, Indonesia, Tel. 022 5203122 ; 5201501 ext. 3175